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黄元御 个人档案

清代张琦在《四圣心源-后序》中评价黄元御的医学成就时说:“能读黄氏之书,则推脉义而得诊法,究药解而正物性,伤寒无夭札之民,杂病无膏肓之叹,上可得黄、岐、秦、张之精,次可通叔和、思邈之说,下可除河间、丹溪之弊,昭先圣之大德,作人生之大卫?”

黄元御所著《伤寒说意》《伤寒悬解》《金匮悬解》《长沙药解》《玉楸药解》五书阐发经方多达255首,近日出版的《黄元御用经方》将五书经方之论集成一册,重构类编,以方为纲,方分组成用法、病机、配伍、主治、禁忌,各以类从。

今日特摘录黄元御对四逆汤的一些阐发,以供读者鉴赏,共进步。

【组成用法】

四逆汤七十六

甘草七钱(炙),干姜三钱五分,附子一枚(生用,去皮,破八片)。

水三杯,煎半杯,温服。强人可大附子一枚,干姜一两。(《伤寒说意·卷八·太阴经·太阴四逆汤证》)

四逆汤七十六

甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮脐,破八片)。

上三味, 咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。(《伤寒悬解·卷十·太阴全篇·太阴脏病四逆证二》)

【方解】

附子温补其肾水,姜、甘温补其脾土也。脾主四肢,脾土湿寒,不能温养四肢,则手足厥冷。四肢温暖为顺,厥冷为逆,方以甘草而君姜、附,所以温中而回四肢之逆,故以四逆名焉。治少阴病,膈上有寒饮,干呕者。以其肾水上凌,火土俱败,寒饮泛溢,胃逆作呕。姜、甘、附子温补水土而驱寒饮也。治厥阴病,汗出,外热里寒,厥冷下利,腹内拘急,四肢疼者。以寒水侮土,木郁贼脾,微阳不归,表里疏泄,姜、甘、附子温补水土,以回阳气也。(《长沙药解·卷一·甘草》)咳者,加五味、干姜。(《长沙药解·卷一·干姜》)

【主治】

少阴病,脉微细沉数,此里气之实,不可发汗。凡一见脉沉,当急温之,宜四逆汤也。(《伤寒说意·卷九·少阴经·少阴里证》)

少阴病,饮食入口即吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。入口即吐者,新入之饮食;心中温温欲吐,复不能吐者,旧日之痰涎。此先有痰涎在胸,故食入即吐,而宿痰胶滞,故不能吐。温温者,痰阻清道,君火郁遏,浊气翻腾之象也。手足寒者,阳郁不能四达也。阳衰湿旺,是以脉迟。土湿木郁,是以脉弦。此胸中邪实,不可下也。腐败壅塞,法当吐之。若膈上有寒饮,干呕,则土败胃逆,不可吐也,当急温之,宜四逆汤。(《伤寒悬解·卷十一·少阴脏病·四逆证十五》)

病发热头痛,脉反沉,不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。发热头痛,是太阳表证,脉应见浮,乃脉反沉,是已入太阴之脏。若脉沉,不差,虽身体疼痛,表证未解,然当先温其里,宜四逆汤。甘草培其土,干姜温其中,附子温其下也。(《伤寒悬解·卷十·太阴全篇·太阴脏病四逆证二》)

治太阴伤寒,脉沉腹胀,自利不渴者。以寒水侮土,肝脾俱陷,土被木贼,是以腹胀下利。(《长沙药解·卷一·甘草》)

阳明病,胃阳旺者,则当能食,至燥矢结塞,胃气上逆,乃呕不能食,若初传胃腑,即不能食,是阳虚而胃寒也。再见小便不利,而手足汗出,是湿寒凝滞,阳不内藏,而发泄于四肢也。四肢为诸阳之本,故阳虚内寒之家,手足常多冷汗。湿寒积聚,必作固瘕。固瘕者,瘕块坚固,石硬不软,湿寒凘结,

日久而成。人之便后凝白寒滑,成块而下者,即瘕之未固而后行者也。此其大便,必初硬后溏,以胃气虚冷,不能蒸水化气,水谷不别,合同而下,故成溏粪也。凡阳明病,脉浮而迟,便是表热里寒,而见下利清谷者,宜四逆汤,温其胃寒。(方在“太阴”)。

若不温里,而反饮冷水,以助其寒,胃气上逆,必生呕哕。若大吐大下后,阳虚汗出,医见其外热,或以为表证未解,复与之水,以发其汗,或以为里热未清,误以凉药攻之,土败胃逆,俱发哕噫。缘其胃中寒冷,不堪凉泻之味伐其微阳也。若哕噫而见腹满,便具太阴之证,其前后二窍,定有不利之处。盖木主疏泄,脾土湿陷,肝木莫达,疏泄不行,故二窍不利。湿无泄路,己土郁胀,是以腹满。浊气不得下达,故冲逆而生哕噫。视其前后不利之部,通其郁塞,则湿消滞散,满减哕除矣。(《伤寒说意·卷五·阳明经虚证·溏泄哕噫》)

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

下利而腹又胀满,是太阴脏病,腹满自利之证俱见矣,而其身体疼痛者,又有太阳经病,是当先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤以驱寒,攻表宜桂枝汤以驱风,里温则发汗不虑其亡阳矣。此与太阳伤寒,医下之,续得下利清谷章法同。(《伤寒悬解·卷十·太阴全篇·四逆桂枝证四》)

凡呕而脉弱,身有微热,四肢厥逆,而小便复利者,此土败胃逆,微阳不归,最为难治。宜四逆汤,以温中下也。(《伤寒说意·卷十·厥阴经·呕吐》)

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。伤寒,表寒闭其内热,大汗既出,热应解矣,若大汗出而热不去,此阳亡而不归也。里阴盛则内拘急,表阳虚则四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,火土双败,宜主四逆。(《伤寒悬解·卷十二·厥阴经全篇·四逆证二十二》)

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。方在太阴三。火土双败,表里之阳俱虚,故用四逆。(《伤寒悬解·卷十三·伤寒类证·霍乱六》)

伤寒本当发汗……若桂、附发汗后,不用姜、甘回阳,而重发其汗,或加烧针,大亡其阳,当用四逆汤,以温水土,姜、甘无济矣。(《伤寒说意·卷二·太阳经坏病·汗后亡阳》)